【成人・老年版】①腰痛の鑑別#1ー椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症
地域に出る医療系学生へSeries、一つ目は腰痛についてです。
70%の人が生涯に一度は経験すると言われている腰痛から見ていきましょう。
簡単にするためざっくりと説明していますが悪しからず…
成人・老年の腰痛の原因は大きく分けて10個程度ありますが、まずは2つ説明します。
①腰椎の椎間板疾患(椎間板ヘルニア)
椎間板が損傷を受けると何らかの機序で腰背部痛を起こします。重症なものでは髄核が線維輪を通って突出する、いわゆる椎間板ヘルニアの状態になり、神経根などを圧迫します。神経根の圧迫によって感覚消失や腱反射の低下などがみられます。障害される神経根によって感覚障害、運動障害、反射、痛みの分布などが異なりますが、前かがみになると痛みが増強するのが特徴です。基本的には痛み止めor手術での対応となるはずです。行ける時(生活に困ったとき)に最寄りの整形外科受診でよいと思われますが、排尿・排便障害、臀部知覚障害、下肢筋力低下などを示す馬尾症候群(L1~L2の脊髄終末遠位の脊柱管内での、腰仙神経根が多発性に損傷された状態)では、排尿・排便障害が命にかかわるため、救急的受診が必要となります。また、発熱、姿勢に関わらず持続する痛みなどがある場合は、椎間板疾患以外疾患(硬膜外膿瘍、血腫、骨折、腫瘍など)が考えられるため、速やかな受診が必要です。
②腰部脊柱管狭窄症
腰椎の脊柱管が狭窄していても、基本は無症状のことが多いです。しかし症状が出る場合は、典型的には歩行や立位により誘発される背中・殿部・脚部の痛みで、座位によって軽減するのが特徴です。自転車に座って前かがみになると痛くなるのが椎間板ヘルニアですが、自転車に座って痛くないのが脊柱管狭窄症。緊急性という面ではありませんので、①と同じで生活に困った時に整形外科受診でよいと思われますが、①と同じく発熱、姿勢に関わらず持続する痛みなどがある場合は、椎間板疾患以外疾患(硬膜外膿瘍、血腫、骨折、腫瘍など)が考えられるため、速やかな受診が必要です。
地域に出る医療系学生へSeries〜イントロ〜
これから、“地域に出る医療系学生へSeries”を更新していきます。
地域とは、地域の病院見学から、自治会の健康教室、在宅医療の見学といった医療と関わりのあるところから、地域のイベントや地域の日常といった医療だけではない場面、また、自分の家、家族、親戚の集まりなんかも含まれるかもしれません。
そのような場で地域の方々から、「腰が痛いんだけど、どうしたら治るかねぇ」「がんが心配なんだけどどうなんでしょう?」なんていう風に、親しくなればなるほど、聞かれることになるでしょう。(医療系学生の宿命ですよね。)
上の画像は、医学生を例に、6年間で医療知識をどのようにつけていくかを図示したものです。
低学年のころは、もちろん基礎医学の学習が中心となり、5・6年といった高学年になると、先ほどの質問に答えられるような地域の方に求められる知識がついてきて、答えられるようになっていきます。一方、おおよその目安ですが、1~4年の病院実習が始まらない時期は、学生にとって地域に出やすいチャンスとなり、5年以上で病院実習で忙しくなると、なかなか地域に出るチャンスがなくなっていきます。
例えば、地域医療に興味のある一年生、「どんどん地域に関わっていきたいのだけれど、医学生とはいっても医療の知識ほとんどなく、地域に出ていろいろ聞かれても答えられない…」そんな思いで、結局大学の授業と部活だけで終わってしまい、気づいたら5年生、地域にでられるチャンスを失ってしまいました…
なんてことにならないようにしたいのです。
一年生でも、「ヘルステみたから大丈夫!どんどん地域に出て行こう!」と自信をもてば、地域にいかなければ得られない様々な学びを得られるとともに、地域の人の役に立つこともできるかもしれません。
そこで、地域の人に求められるであろう症候学を、見やすい形でヘルステで紹介して行こうと思います。
内容については、私たちの経験+国民生活基礎調査における有訴者率の高い主訴
について紹介していきます。
具体的には、
小児…鼻が詰まる・鼻汁、せき・たん、かゆみ、骨折・捻挫・脱臼
成人〜老年…腰痛、肩こり、体がだるい、手足の関節痛、頻尿、頭痛、きこえにくい、もの忘れ、手足の動きがわるい、高血圧、糖尿病、眼の病気
などについて取り上げていこうと思います。
(編集:りゅ)
頭痛のフィジカル
頭痛できた患者さんがERにきた時、
緊急性の高い疾患としてくも膜下出血、髄膜炎、緑内障、巨細胞性動脈炎が上がります。
女性では、嘔気も伴えば特に、妊娠も考えます。
硬膜外血腫、硬膜下血腫、脳腫瘍などによる脳圧亢進症状で出ている可能性もありますし、化膿性副鼻腔炎も原因となります。
初診の場合は、それらを除外できた上で、一次性頭痛(片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛)や、鎮痛薬の過量服用による頭痛を考慮します。頭痛とうつ状態にも関係があると言われています。
今回は、それらを瞬時にスクリーニングできる(あくまで参考所見ですが)フィジカルについてです。もちろん、収集できた情報をもとに、検査前確率を高めた上で、ですが。順番はあくまで参考です。
1、Jolt accentuation(1秒間に2ー3回の周期で頸を横に振ってもらう。または、他動的に振って頭痛が増悪する)や項部硬直をみます。項部硬直は疾患ありでも出ない事がありますが、SAHや髄膜炎の参考所見となります。
2、次に副鼻腔炎、特に前頭洞炎の圧痛を確かめる事ができます。
3、巨細胞性動脈炎の参考として、側頭動脈に沿った発赤や圧痛を伴った結節、または赤い皮膚線条がないか確認します。
4、次に、目を観察します。緑内障であれば、目の発赤、瞳孔の軽度散大、対光反射の消失などが出ることがあります。高度の頭蓋内圧亢進状態であれば、瞳孔不同がみられることもあるかもしれません。ただし、みられなくてもこの種の疾患は否定できません。カラーコンタクトの有無が参考になることもあるようですので、注意してみる必要があります。
これらの所見から、陰性所見を集める事で、より確からしい診断につなげる事ができます。この所見どりは、ERでは短時間で集めるべき内容ですので、学生のうちから、友達と、あるいは許可が取れれば患者さんにお願いして、練習しておいてもいいかもしれませんね。
(編集:りゅ)
医師国家試験の受かり方〜最後に〜
ここまで、医師国家試験の受かり方を①から⑤まで紹介してきました。
医師国家試験を受かるための私が思う要素とその割合を紹介します。
70%の時間(集中している時間)と、
20%の根気。
9%の巡り合わせと、
1%のセンス
(エジソンっぽい?笑)
この大部分を占める時間、集中できる時間を確保できない事が、
落ちる人の3/4くらいでは原因になっていそうです。
受験生の環境にもいろんな要因があって、優しい人ほど勉強以外の誘いが断われず、そちらに行ってしまったり。
でも、答えは1つ、ちゃんと断ることは断りましょう。
医師国家試験を受かりたい人の目標は、医師になることです(その理由がなんであれ)。医師になるには、今の日本の制度上は医師国家試験に受かるしかありません。
他の何をしてもなれません。
断った相手側も必ず分かってくれるはず。分かってくれない人であれば、それはあなたの夢を阻害する人ですから、関わらない方が良いと思います。
以上、医師国家試験の受かり方シリーズでした。
もしよければ参考にしてください!( ^ω^ )
(編集:りゅ)
国家試験の受かり方⑤
⑤禁忌を踏まないこと
医師国家試験の問題には「禁忌選択肢」が散りばめられていて、この選択肢を4つ選んだ時点で点数がどれだけ高くとも不合格となります。
以前の国試では禁忌単独落ちは都市伝説だ、みたいな風潮があったそうですが、最近は禁忌のみで落ちる人が毎年数人出ているそうなので、立派な落ちる要素、言い方を変えると、回避すれば受かる要素の1つと言えます。
どうすれば禁忌を踏まないか、合格した今考えてみれば簡単なことでした(私は禁忌0で通りました)
なにはともあれ勉強して過去問を解く中で、禁忌となる項目を勉強していきましょう。過去に出た禁忌はほぼ100%踏まないように努力できます。しかし、最近は目に見えた禁忌だけでなく、「え、これも禁忌なの?」「禁忌かもしれないけど勉強したことがないから微妙…」という、禁忌についての新しい知識を聞いてきたりすることもあります。そこで以下、もう1つの解決策。
しっかり①〜④をやっていれば、高得点を狙うことができます。必修のボーダーは絶対基準で8割、一般・臨床のボーダーは相対基準で毎年大体7割なわけですが、これを狙って勉強するのは詰めが甘い。問題が難しくない年では必修9割、一般・臨床8割を目指して良いと思います。問題が難しい年でも。一般・臨床7.5割以上は欲しいです。
いずれにせよそれくらい点数がとれるレベルであれば、そこから3、4問落としたところで受かります。結論、「この問題選択しちゃったら、結果発表までの期間禁忌落ちにおびえることになりそうだ…」みたいなのは、ノーマークで出しちゃっても問題なし。点数高くても禁忌だけで落ちるくらいなら、1問落としてリスク回避した方が、受かるためには賢い。受かれば良いのですから。ただし、マークミスには注意しましょう。(ノーマーク出したら問答無用で禁忌判定、なんていう基準が出ちゃったら、通用しませんのでこれも注意)
まとめると、禁忌を踏まないために必要なことは、余裕を持って受かる点数をとることです。実際、先程書いた点数(難しくない年では必修9割、一般・臨床8割)は蓋をあけるといわゆる平均点になりますので、大部分の人は余裕持って受かってるんですよね。
(編集:りゅ)
医師国家試験の受かり方④
④ 本番は、設問者の意図を汲んでキャッチボールをすること
ここからは、本番実際に問題を解くことに焦点を当てます。
この④のテーマが特に重要になると思います。
模試などで間違えた問題に対して、なぜ間違えたのかを分析すると思うのですが、
「単に知識や考え方が分からなかった」という問題もあれば、
「知ってたはずなのに、なぜか間違えた」
「問題の意図を取り違えた」
なんていう問題も出てきます。
国家試験本番、知識や考え方は大体みんなが完璧に近い形にしてきますから、差がつくのはむしろ出題者の意図を汲めるかどうかだったりします。
出題者の意図を汲めるかどうかは、
1つは勉強すること。①〜③で言及したことをしっかりとやること。理想は、その問題を作った先生の専門科の背景が想像できるようにすること。
2つ目は、いわゆる国語力。漠然とした言い方になりますが、皆様が通ってきたセンター試験国語を解く時に使ってきた“あの”力です。これに関しては、過去問や模試を意識しながら解くしかないですが、1つ目の「勉強すること」が進むのと比例しておそらくついてきます。国試の日が来るまでに気づけたらラッキーですね。センター通ってきた皆様ならば大丈夫です(もちろん、知識があることがこの力に気づく大前提です。)
(編集:りゅ)
医師国家試験の受かり方③
③自分より頭が良いと思える人と勉強会をしたり。話す機会を設けること。
国家試験の勉強では期間もある程度長いですが、ほとんどの時間は一人で勉強をする、一人での戦いとなります。基本はそれでいいでしょう(むしろ一人で責任を持って勉強できなければ、国家試験は受かりません)。
しかし、このような経験はないでしょうか。例えば医療実習で、次の日◯◯科の病棟回診。先生はたくさん質問をしてくる方と聞いているので、前日に5時間も◯◯科を勉強し、かなり勉強したつもりになってその日を向かえる。
ところが、いざ回診中に先生に質問をされると、「あれ、それはやってないぞ?」「それはやったけど、質問に答えられるレベルまでは理解していないぞ?」なんていうふうに、答えられなかったような経験、ありませんか?
無い人はこのページは読まなくてもいいのかもしれませんが、こういった経験があるような人にとっては、要するに、たくさん勉強したせいで「もう十分」という気になって、自分の見落としに気づけないのです。長時間勉強する人ほど、能力が無いわけではなく、普通のことです。
そういった点でも、是非誰かと勉強会をして、「その視点は考えてなかった!」「勉強したつもりだけどいざ説明してみたら上手く説明できなかった!」となりましょう。課題点をみつけて復習するのも大切ですが、「自分はまだまだ」と気づけるだけでも収穫です。
さらにできれば、「自分より頭がいいな」と思える人とやるのがいいですよね。「自分はまだまだ」と気づくことが大事なわけですから。お互いがお互いのことを「頭いいな」と思えることが理想です。お互いが相手にそう思ってもらえるように、頑張って勉強するといった環境もできます。
(編集:りゅ)